佐保会　大阪支部

長堀ルーム利用申し込み

次のとおり佐保会大阪支部事務所を利用したいので申請します。
以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。

　 　 　　　 　　　 　　　 　　　 　　 　 　　 　　
利用団体名
代表者名
佐保会員 学部
　　　　　 学科
　　　　　

卒業　　 年卒
在籍
Mail（半角）
郵便番号（半角）
住　所
電話番号
紹介者
（大阪支部役員）
利用目的
利用日 月　 日　
利用時間帯
利用人数 人
入場料・受講料
徴収の有無		 有　 円／１人
無
冷房・暖房利用の

有無		 有　 無
利用設備の
有無		 有　利用設備名
無
持ち込み機器の
有無		 有　持ち込み機器名
無
備考

　

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