長堀ルーム利用申し込み

次のとおり佐保会大阪支部事務所を利用したいので申請します。

以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。

                              
利用団体名
代表者名
佐保会員 学部       学科

     

卒業   年卒

在籍

Mail(半角)
郵便番号(半角) -
住 所
電話番号 - -
紹介者

(大阪支部役員)
利用目的
利用日 月  日 
利用時間帯
利用人数
入場料・受講料

徴収の有無
有  円/1人

冷房・暖房利用の

有無
有 
利用設備の

有無
有 利用設備名

持ち込み機器の

有無
有 持ち込み機器名

備考